Biopsia del linfonodo sentinella e dissezione ascellare a confronto nel tumore al seno
Il gruppo milanese dell'Istituto Europeo di Oncologia ha pubblicato
i risultati dello studio sull'efficacia della biopsia del linfonodo sentinella
nella diagnosi delle metastasi ascellari da carcinoma mammario.
La linfadenectomia ascellare è attualmente considerata lo standard di riferimento
nella valutazione dell'entità patologica del cavo ascellare. Nonostante ciò,
negli stadi precoci la linfadenectomia è un potenziale overtreatment ed è responsabile
di un peggioramento nella qualità di vita delle donne operate.
La biopsia del linfonodo sentinella è una proposta che nasce per trovare una
soluzione a questo inconveniente, ma non sono ancora disponibili dati conclusivi
sulla sua capacità di sostituire la metodica standard.
Lo studio randomizzato di Veronesi e coll. ha reclutato, dal marzo 1998 al dicembre
1999, 516 pazienti con neoplasia mammaria di diametro non superiore a 2 centimetri.
Le donne sono state suddivise in due gruppi dopo aver effettuato tutte la biopsia
del linfonodo sentinella. Nel primo gruppo (A) tutte le donne sono state sottoposte
a linfadenectomia, mentre nell'altro (B) la linfadenectomia è stata eseguita
solo nelle pazienti con linfonodo sentinella positivo per metastasi.
In entrambi i gruppi il numero di donne con linfonodo sentinella positivo è
risultato sovrapponibile: 83/257 (32.3%) nel gruppo A e 92/259 (35,5%) nel gruppo
B.
Dopo la linfadenectomia, 8 pazienti delle 174 del gruppo A con linfonodo sentinella
negativo hanno presentato metastasi linfonodali ed altre 2 micrometastasi in
un solo linfonodo. L'accuratezza della metodica sperimentale è stata quindi
del 96.9%, la sensibilità del 91.2% e la specificità del 100%. Nel gruppo trattato
con linfadenectomia dopo biopsia del linfonodo sentinella, dunque, la frequenza
dei falsi negativi (8.8%) ed il valore predittivo del risultato negativo (95.4%)
sono risultati sovrapponibili ai dati già riportati in letteratura.
Gli eventi avversi
sono stati rilevati ad un follow-up mediano di 46 mesi. Dei 34 eventi complessivi,
25 erano relativi ad una ripresa della malattia (15 casi nel gruppo A e 10 nel
gruppo B).
Secondo le conclusioni degli autori la biopsia del linfonodo sentinella è stata una metodica accurata nel determinare lo stadio di un tumore della mammella e nell'individuare le pazienti con tumore di dimensioni minori che possono in questo modo giovarsi di una linfadenectomia.
L'editoriale di Krag e Ashikaga, pubblicato sullo stesso numero
del NEJM, commenta lo studio del gruppo milanese sollevando alcune problematiche
di natura metodologica.
La prima su cui l'editoriale invita a riflettere è: qual è il prezzo in termini
di sopravvivenza che si è disposti a pagare per ottenere una riduzione degli
effetti collaterali? Probabilmente non esiste una risposta giusta in assoluto,
piuttosto bisogna tenere a mente il gap (5%) che esiste attualmente tra la linfadenectomia
ascellare e l'osservazione. Secondo gli autori dell'editoriale, infatti, uno
studio di questo tipo deve avere come obiettivo primario la valutazione della
sopravvivenza. Altri studi clinici in corso sull'argomento (NSABP-B32 e ACOSOG-Z0011)
hanno già tenuto conto di questa valutazione, prevedendo di arruolare oltre
5000 pazienti ognuno.
Se l'obiettivo primario del trial milanese è stato "la capacità
predittiva della biopsia del linfonodo sentinella nell'individuare le metastasi
linfonodali", secondo Krag e Ashikaga la linfadenectomia avrebbe dovuto eseguirsi
in tutte le pazienti dopo la biopsia del linfonodo sentinella e non solo in
una parte di esse.
Solo l'esame patologico di tutti i linfonodi asportati, infatti, può determinare
la reale efficacia predittiva della metodica sperimentale. Inoltre, i dati ottenuti
nel gruppo di pazienti sottoposte ad entrambe le procedure hanno confermato
risultati già noti, sottolineando l'accuratezza della metodica nel determinare
lo stadio della neoplasia.
Quale informazione aggiuntiva ci si attendeva dallo studio, visto che la tecnica
utilizzata per determinare il linfonodo sentinella era stata la stessa in tutte
le donne? Si sono chiesti gli editorialisti, come ci si può attendere una diversa
frequenza di positività linfonodale nei due gruppi?
Un ulteriore punto critico dell'editoriale è legato al carattere monoistituzionale
dello studio. Oggi è inaccettabile che una singola istituzione riesca a reclutare
un numero adeguato di casi per un trial.
Krag ed Ashikaga hanno concluso sottolineando che il linfonodo sentinella è
una procedura sicuramente meno invasiva della dissezione ascellare, ma per affermare
la sua equivalenza ed un beneficio in termini di sopravvivenza rispetto alla
metodica standard servono numeri molto maggiori.
A cura di Flavia Longo - Oncologia Medica
- Policlinico Umberto I - Roma
Giovanni Mansueto - Oncologia Medica - ASL Frosinone
Fonte:
Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al.
A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine
axillary dissection in breast cancer.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12904519&dopt=Abstract
N Engl J Med 2003; 349: 546-553